Événement de vie

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Déclaration

Formulaire de déclaration de cas COVID-19 décédé

Procédure de transmission du SP-3

Ce formulaire de cas COVID-19 décédé ne remplace pas le bulletin des décès (SP-3). Ainsi, vous devez obligatoirement compléter le SP-3 et le faire parvenir par la poste à l’ISQ.

Consultez notre guide de saisie.

Information sur le bulletin SP-3

Numéro du bulletin (situé en bas à gauche)

Numéro du bulletin SP-3

Lieu du décès

1. Nom de l'installation où a eu lieu le décès

2. Code d'installation

3. Adresse de l'endroit où a eu lieu le décès
(no, rue, municipalité, province ou pays)

Code postal

Format : A1A1A1

Identification de la personne décédée

(inscrire le nom de famille et le(s) prénom(s) selon l'acte de naissance)

6. No d'assurance maladie

Format : AAAA12345678

4. Nom de famille

5. Prénom usuel

7. Date de naissance

Format : AAAA-MM-JJ

14. Adresse du domicile de la personne décédée

Rue

Municipalité, Province ou Pays

Code postal

Format : A1A1A1

Certification médicale du décès

19. Date du décès

Format : AAAA-MM-JJ

20. Sexe Masculin
Féminin
Indéterminé

22. Cause du décès COVID-19 confirmé
COVID-19 suspecté

26. S’agit-il d’une mort violente (Accident, Suicide, homicide) Oui
Non

Commentaires pour la direction de la santé publique

Pour un cas suspecté, prière d’inclure les motifs justifiant votre suspicion de la COVID-19. Ceux-ci peuvent inclure le tableau clinique, la nature du lien épidémiologique avec un cas confirmé ou tout autre élément circonstanciel que vous jugez pertinent à l’enquête épidémiologique (ex : milieu en éclosion).

30. Nom de famille et prénom usuel de l'auteur de la certification médicale

No de téléphone où l'auteur peut être rejoint

29. Qualité de l'auteur de la certification médicale Médecin
Infirmier/infirmière
Coroner
Autre, précisez

35. Numéro de permis

Numéro du dossier médical

Vos informations

Nom de famille

Prénom

Numéro de téléphone

Direction de santé publique à informer

Sélectionner la DSPublique de la région de résidence de la personne décédée (champ 14)

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